Aspectos destacados clave

• La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN) es un efecto secundario común de ciertos tratamientos contra el cáncer.

• Se produce cuando la quimioterapia daña los nervios periféricos, que son responsables de transmitir señales entre el cerebro y el resto del cuerpo.

• Los síntomas de CIPN a menudo incluyen hormigueo, entumecimiento, dolor y debilidad, principalmente en las manos y los pies.

• La detección temprana y el tratamiento de la CIPN son cruciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes durante y después del tratamiento del cáncer.

• Las opciones de tratamiento para la CIPN pueden incluir medicamentos, fisioterapia, modificaciones del estilo de vida y cuidados de apoyo.

Introducción

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) es una de las complicaciones más comunes y problemáticas de la terapia moderna contra el cáncer, con importantes implicaciones para la seguridad del paciente, la calidad de vida y los resultados del tratamiento. Dado que los agentes quimioterapéuticos neurotóxicos siguen siendo el estándar en los regímenes curativos y paliativos, los equipos de atención oncológica se enfrentan cada vez más al reto de controlar los síntomas neuropáticos sin comprometer la eficacia anticancerígena.

Esta guía completa explora la fisiopatología, los factores de riesgo, la sintomatología, los enfoques diagnósticos y las estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico para la CIPN. También destaca las herramientas preventivas actuales, como el enfriamiento regional, y analiza investigaciones prometedoras destinadas a impulsar la atención oncológica neuroprotectora. Mediante un enfoque integrado y basado en la evidencia, los profesionales clínicos pueden reducir el impacto funcional a largo plazo de la CIPN y promover una supervivencia óptima del cáncer.

Comprensión de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN)

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) es un efecto adverso prevalente y potencialmente duradero de varios tratamientos contra el cáncer. Se produce por daño a los nervios periféricos y se manifiesta como alteraciones sensoriales, dolor neuropático, disfunción motora y, en algunos casos, deterioro autonómico. Estos síntomas pueden afectar considerablemente la calidad de vida del paciente y requerir modificaciones en los regímenes de quimioterapia (Park et al., 2013).

La incidencia reportada de CIPN oscila entre el 30 % y el 68 %, dependiendo del tipo de quimioterapia utilizada y los criterios de diagnóstico (Seretny et al., 2014). Es especialmente común en pacientes tratadas por cáncer de mama, colorrectal, de próstata y de ovario, enfermedades que a menudo se tratan con agentes neurotóxicos. El reconocimiento oportuno, la evaluación de riesgos específica para cada paciente y las intervenciones personalizadas son esenciales para mitigar el impacto de esta complicación (Cavaletti y Marmiroli, 2010).

Definición y descripción general de CIPN

La neuropatía periférica se refiere al daño del sistema nervioso periférico, que transmite señales sensoriales, motoras y autónomas entre el sistema nervioso central y el cuerpo. La CIPN suele afectar las fibras sensoriales mielinizadas grandes, lo que provoca síntomas como entumecimiento, hormigueo, dolor, sensibilidad al frío y alteración de la propiocepción, generalmente con una distribución distal simétrica (Quasthoff y Hartung, 2002).

Los síntomas pueden desarrollarse de forma aguda durante el tratamiento o manifestarse semanas o meses después. La evolución clínica es muy variable; en algunos pacientes, los síntomas se resuelven con el tiempo, mientras que en otros persisten y provocan discapacidad crónica. El grado de neuropatía suele correlacionarse con la dosis acumulada y la duración de la exposición a agentes neurotóxicos (Hershman et al., 2014).

Causas de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia

Los fármacos quimioterapéuticos son citotóxicos para las células en división rápida, pero sus efectos sobre las neuronas que no se dividen, especialmente las neuronas del ganglio de la raíz dorsal (GRD), pueden ser profundos. Los mecanismos de lesión neuronal varían según el agente e incluyen disfunción mitocondrial, estrés oxidativo, alteración del transporte axonal y daño directo al ADN (Argyriou et al., 2008).

Los agentes de platino (p. ej., cisplatino, oxaliplatino) causan entrecruzamiento del ADN en las neuronas DRG, lo que provoca muerte celular y pérdida sensorial. Los taxanos, como el paclitaxel, interfieren con la función de los microtúbulos, esencial para el transporte axonal. Los inhibidores del proteasoma, como el bortezomib, inducen estrés del retículo endoplasmático y toxicidad mitocondrial (Landowski et al., 2005).

Los factores de riesgo específicos del paciente incluyen la edad avanzada, la diabetes, las neuropatías preexistentes y los polimorfismos genéticos que afectan el metabolismo de los fármacos y los umbrales de neurotoxicidad (Broyl et al., 2010). Estas diferencias individuales requieren una estratificación proactiva del riesgo.

Medicamentos quimioterapéuticos y no quimioterapéuticos específicos relacionados con la CIPN

Numerosos agentes quimioterapéuticos y adyuvantes se han visto implicados en la CIPN. Comprender sus mecanismos y perfiles de riesgo ayuda a los médicos a detectar signos tempranos e intervenir adecuadamente. A continuación, se presenta un resumen categorizado de los principales fármacos neurotóxicos:

El oxaliplatino, por ejemplo, es conocido por inducir parestesias agudas provocadas por el frío a las pocas horas de la infusión, que pueden agravarse y convertirse en neuropatía crónica con la dosis acumulada (Argyriou, Polychronopoulos, Iconomou, Chroni y Kalofonos, 2008). Es necesaria una estrecha monitorización clínica durante todo el ciclo de quimioterapia.

Síntomas clave y diagnóstico de la CIPN

La identificación temprana de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) es esencial para mitigar su impacto en la evolución del paciente. Los síntomas suelen desarrollarse gradualmente durante o después de la quimioterapia y su gravedad varía desde una leve molestia hasta un deterioro funcional debilitante. Si bien los síntomas afectan predominantemente las extremidades distales, especialmente las manos y los pies, la NIQ puede ocasionalmente afectar distribuciones nerviosas periféricas más extensas, incluidas las fibras autónomas (Park et al., 2013).

El reconocimiento temprano y la evaluación diagnóstica de la CIPN permiten a los médicos implementar estrategias de modificación del riesgo, como ajustes de dosis, tratamiento sintomático o cuidados de soporte. Sin una detección temprana, los pacientes pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas que afecta significativamente su calidad de vida e independencia física (Hershman et al., 2014).

Síntomas comunes que experimentan los pacientes

Los pacientes con CIPN suelen presentar una constelación de síntomas sensitivos y motores, típicamente con un patrón simétrico y dependiente de la longitud. Las manifestaciones tempranas más frecuentes incluyen:

• Parestesia: Sensación de hormigueo, ardor o “alfileres y agujas” en los dedos de las manos y de los pies.

• Entumecimiento: Sensación reducida o alterada en las extremidades distales, que puede progresar proximalmente con la exposición continua a agentes neurotóxicos.

• Dolor neuropático: se describe como un dolor punzante, similar a una descarga eléctrica o ardiente que puede ser espontáneo o evocado por estímulos (Seretny et al., 2014).

A medida que progresa la neuropatía, puede surgir disfunción motora , lo que lleva a:

• Debilidad en las manos y alteración de la coordinación motora fina (p. ej., dificultad para abotonarse la ropa o escribir).

• Trastornos de la marcha y equilibrio deficiente debido a ataxia sensorial o debilidad muscular distal (Argyriou et al., 2008).

• Mayor riesgo de caídas, especialmente en pacientes ancianos o frágiles (Cavaletti y Marmiroli, 2010).

En casos más graves, pueden presentarse síntomas autonómicos , aunque son menos frecuentes. Estos incluyen:

• Hipotensión ortostática

• Estreñimiento o diarrea

• Disfunción de la vejiga

• Disfunción sexual (Windebank y Grisold, 2008)

Estos síntomas pueden disminuir gravemente el estado funcional y el bienestar general del paciente, lo que pone de relieve la importancia del seguimiento regular durante todo el tratamiento de quimioterapia.

Enfoques diagnósticos para la CIPN

El diagnóstico de la CIPN es principalmente clínico , basado en una historia clínica detallada y una exploración neurológica. El proceso diagnóstico suele incluir:

1. Toma de historia clínica completa:
   Los médicos deben documentar:

• Inicio y progresión de los síntomas

• Tipo y dosis de agentes de quimioterapia

• Momento del desarrollo de los síntomas en relación con el tratamiento

• Condiciones neuropáticas preexistentes o comorbilidades (Hershman et al., 2014)

2. Examen físico neurológico:
   Este examen debe evaluar:

• Reflejos tendinosos profundos (a menudo reducidos o ausentes en las zonas afectadas)

• Sentido de vibración, tacto ligero y percepción de pinchazos (para detectar déficits sensoriales)

• Fuerza muscular, particularmente en los músculos distales

• Marcha y coordinación, especialmente en ancianos (Argyriou et al., 2012)

3. Pruebas sensoriales cuantitativas (QST) y medidas de resultados informadas por el paciente (PROM):
   Herramientas como el EORTC QLQ-CIPN20 o el FACT/GOG-Ntx pueden ayudar a cuantificar la gravedad de los síntomas y el deterioro funcional desde la perspectiva del paciente (Lavoie Smith et al., 2013).

4. Estudios de electrodiagnóstico:

• Los estudios de conducción nerviosa (ECN) y la electromiografía (EMG) se reservan para casos ambiguos o graves. Estas pruebas permiten confirmar la neuropatía de fibras grandes, determinar el patrón (axonal o desmielinizante) y descartar otras causas, como síndromes paraneoplásicos o deficiencias vitamínicas (Quasthoff y Hartung, 2002).

Aunque actualmente no existe un biomarcador estándar de oro para la CIPN, la combinación de la evaluación clínica con herramientas electrofisiológicas puede mejorar la precisión diagnóstica y orientar las decisiones terapéuticas.

Estrategias preventivas para la CIPN

Aunque no todos los casos de neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) pueden prevenirse, cada vez hay más evidencia que respalda un enfoque multifacético y proactivo para reducir su incidencia y gravedad. Las estrategias de prevención son especialmente cruciales dada la naturaleza limitante de la dosis de la NIQ y su impacto significativo en la calidad de vida y el estado funcional a largo plazo (Hershman et al., 2014).

Una estrategia interdisciplinaria que abarque oncología , neurología , rehabilitación , nutrición y enfermería puede ayudar a proteger la integridad neuronal durante la quimioterapia. Los objetivos principales son minimizar la exposición de los nervios periféricos a los agentes citotóxicos, promover la resiliencia nerviosa e implementar intervenciones tempranas al inicio de los síntomas neuropáticos.

Modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo

Las estrategias preventivas a menudo comienzan con la educación del paciente y el refuerzo de opciones de estilo de vida saludables:

• Control glucémico en pacientes con diabetes o prediabetes para evitar agravar el riesgo neuropático.

• Actividad física moderada para mejorar la circulación y preservar la función del nervio periférico.

• Apoyo nutricional , incluyendo suplementación con vitaminas B1, B6, B12 y ácido alfa lipoico cuando esté indicado, aunque la evidencia es mixta con respecto a sus efectos neuroprotectores (Argyriou et al., 2012).

Los proveedores deben fomentar la notificación rutinaria de síntomas utilizando cuestionarios validados como el EORTC QLQ-CIPN20 para detectar síntomas subclínicos y guiar la intervención temprana (Lavoie Smith et al., 2013).

Crioterapia: guantes, pantuflas y gorros refrescantes para el cuero cabelludo

La terapia de enfriamiento regional , también conocida como crioterapia , se ha convertido en una de las estrategias no farmacológicas más prometedoras para reducir el riesgo de CIPN, especialmente en pacientes que reciben taxanos como paclitaxel y docetaxel. El principio de la crioterapia es simple: la vasoconstricción localizada reduce el flujo sanguíneo a los tejidos periféricos durante la infusión de quimioterapia, lo que limita la administración del fármaco a los nervios periféricos (Hanai et al., 2018).

Evidencia de la crioterapia en la prevención de la CIPN

Los estudios clínicos han demostrado que el enfriamiento de las manos y los pies durante la infusión reduce significativamente la gravedad y la incidencia de CIPN:

• Hanai et al. (2018) realizaron un ensayo controlado aleatorio en pacientes con cáncer de mama que recibieron paclitaxel y descubrieron que el enfriamiento regional redujo la incidencia de neuropatía sensorial en más del 50% .

• Estudios similares han demostrado que la crioterapia es bien tolerada , no es invasiva y puede retrasar la aparición de los síntomas o permitir que los pacientes completen regímenes de quimioterapia completos sin modificaciones de dosis (Beijers et al., 2020).

Productos de enfriamiento avanzado NatraCure®

Entre las herramientas de crioterapia disponibles en el mercado, los productos de terapia de frío avanzada NatraCure® han captado la atención clínica por su calidad, durabilidad y diseño ergonómico. Entre sus productos se incluyen:

• Manoplas de terapia de frío con enfriamiento avanzado NatraCure® : diseñadas para brindar un enfriamiento constante en toda la mano y la muñeca, lo que reduce el riesgo de exposición de los nervios sensoriales durante la infusión.

• Zapatillas de terapia de frío con enfriamiento avanzado NatraCure® : diseñadas para brindar crioterapia dirigida a las regiones plantar y dorsal del pie, donde las fibras sensoriales están densamente compactadas.

• Gorras frías de enfriamiento avanzado NatraCure® : se utilizan principalmente para prevenir la alopecia inducida por quimioterapia; también ofrecen enfriamiento localizado que puede reducir la exposición de los nervios craneales durante la infusión (especialmente en regímenes asociados con neuropatías centrales).

Estas herramientas están registradas por la FDA , son reutilizables y se utilizan tanto en entornos clínicos como en el hogar bajo la supervisión del profesional. Pueden combinarse con mangas de compresión para mayor eficacia.

Consejos de integración clínica

Para un uso eficaz, los productos de crioterapia deben ser:

• Aplicar 15–30 minutos antes del inicio de la infusión.

• Se usa durante toda la sesión de quimioterapia.

• Se retira poco después de finalizar para permitir el recalentamiento gradual de los tejidos.

Educar a los pacientes sobre la tolerabilidad y los beneficios esperados es clave para la adherencia. Se debe evitar la crioterapia en pacientes con intolerancia al frío , enfermedad de Raynaud o compromiso vascular preexistente .

La CIPN sigue siendo una de las complicaciones más importantes de la quimioterapia moderna. Si bien la prevención completa aún no es factible, la implementación temprana de estrategias preventivas con base científica, como la crioterapia , combinada con modificaciones en el estilo de vida y un seguimiento clínico estrecho, puede reducir sustancialmente la carga neuropática.

Los productos NatraCure® representan un método clínicamente práctico y fácil de usar para integrar la crioterapia localizada en la atención de infusión rutinaria. A medida que la investigación valida su eficacia, estas intervenciones podrían convertirse en protocolos estándar de cuidados paliativos en oncología.

Tratamientos e intervenciones médicas para la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN)

Si bien la prevención de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) es ideal, el tratamiento médico eficaz sigue siendo esencial para los pacientes que ya presentan síntomas. La NIQ puede causar dolor neuropático persistente, a menudo incapacitante, y alteraciones sensoriales que comprometen la calidad de vida y la independencia funcional. El manejo terapéutico requiere un enfoque individualizado y multidisciplinario dirigido tanto al control de los síntomas como a la preservación de la función (Hershman et al., 2014).

Los regímenes de tratamiento suelen adaptarse a la gravedad de los síntomas neuropáticos , las comorbilidades subyacentes y las preferencias del paciente . Una atención eficaz suele integrar intervenciones farmacológicas con terapias de apoyo y una reevaluación periódica de la carga sintomática.

Opciones farmacológicas para el manejo de los síntomas de la CIPN

El manejo farmacológico desempeña un papel fundamental en el control del dolor neuropático asociado con la NPIQ. Agentes de diversas clases de fármacos actúan sobre distintas vías implicadas en la nocicepción y la neuroinflamación:

1. Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Medicamentos como la amitriptilina y la nortriptilina modulan las vías inhibitorias descendentes del dolor al inhibir la recaptación de serotonina y noradrenalina. Han demostrado una eficacia moderada en el tratamiento del dolor neuropático periférico, aunque efectos secundarios como la sedación y la carga anticolinérgica pueden limitar su uso en adultos mayores (Finnerup et al., 2015).

2. Anticonvulsivos

La gabapentina y la pregabalina se unen a los canales de calcio dependientes de voltaje y reducen la liberación de neurotransmisores excitatorios. Estos fármacos son de primera línea comúnmente utilizados para la CIPN, respaldados por la evidencia de ensayos controlados aleatorizados que demuestran su papel en la disminución del ardor, el hormigueo y los dolores punzantes (Gewandter et al., 2014).

3. Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

La duloxetina es el único fármaco con sólida evidencia clínica específica para el manejo de la NPIQ. Mejora significativamente las puntuaciones de dolor en comparación con placebo y actualmente está avalada por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) como tratamiento de primera línea para el dolor asociado a la NPIQ (Smith et al., 2013).

4. Agentes tópicos

• Los parches de lidocaína al 5% ofrecen alivio localizado para el dolor focal y son especialmente útiles para pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios sistémicos.

• Los parches de capsaicina de alta concentración (8%) pueden desensibilizar los receptores TRPV1 en los nervios periféricos, pero requieren aplicación en un entorno clínico debido a la incomodidad inicial y la necesidad de una manipulación adecuada (Backonja et al., 2008).

La selección de la farmacoterapia debe considerar el perfil completo de medicación del paciente, el riesgo de sedación o deterioro cognitivo y otras contraindicaciones.

Opciones no farmacológicas para el manejo de los síntomas de la CIPN

Las estrategias no farmacológicas se utilizan cada vez más para controlar los síntomas de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ), especialmente cuando los tratamientos farmacológicos son insuficientes o mal tolerados. Estos enfoques se centran en el alivio de los síntomas, la preservación de la función y la mejora de la calidad de vida.

La terapia de frío (crioterapia) ha demostrado ser prometedora para reducir la incidencia y la gravedad de la CIPN. El uso de El uso de guantes fríos , pantuflas y gorros para el cuero cabelludo, como los de NatraCure® , durante las infusiones de quimioterapia provoca vasoconstricción localizada, lo que limita la administración de fármacos neurotóxicos a los nervios periféricos. Ensayos clínicos han demostrado que la crioterapia reduce significativamente los síntomas sensoriales en pacientes que reciben agentes como el paclitaxel (Hanai et al., 2018).

El ejercicio y la fisioterapia también ofrecen beneficios sustanciales. El entrenamiento aeróbico y de resistencia mejora el equilibrio, la fuerza y la función nerviosa, mientras que la terapia ocupacional puede apoyar el funcionamiento diario y reducir el riesgo de caídas (Kleckner et al., 2018; Hershman et al., 2014).

Otras opciones no farmacológicas incluyen la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la acupuntura , que modulan las vías sensoriales y reducen la intensidad del dolor (Lu et al., 2020; Pae et al., 2021). Las técnicas basadas en la atención plena, como la terapia cognitivo conductual (TCC), pueden ayudar a afrontar los síntomas crónicos (Garland et al., 2017).

Estas terapias pueden integrarse eficazmente en planes de tratamiento individualizados para apoyar a los pacientes a lo largo del proceso de atención del cáncer.

Terapias emergentes y ensayos clínicos

Existe un creciente interés en identificar agentes neuroprotectores y terapias regenerativas para la CIPN. Actualmente, se evalúan nuevos compuestos y fármacos reutilizados para determinar su capacidad para prevenir , atenuar o revertir el daño nervioso sin comprometer la eficacia oncológica.

Las estrategias de investigación prometedoras incluyen:

• Agentes neurotróficos (p. ej., análogos de la eritropoyetina, moduladores del NGF)

• Protectores mitocondriales (p. ej., calmangafodipir, acetil-L-carnitina)

• Moduladores de canales iónicos dirigidos a Nav1.7 y Nav1.8 (Starobova y Vetter, 2017)

Participar en ensayos clínicos brinda a los pacientes la oportunidad de acceder a terapias de vanguardia. Los profesionales sanitarios deben evaluar periódicamente la elegibilidad para los ensayos, especialmente en el caso de pacientes con síntomas refractarios o alta exposición acumulada a quimioterapia (Loprinzi et al., 2020).

Preguntas de consulta y comunicación con el equipo de atención oncológica

El manejo eficaz de la NPIQ depende no solo del tratamiento farmacológico, sino también de la comunicación abierta y continua entre los pacientes y su equipo de atención oncológica. Los profesionales sanitarios deben crear un entorno donde los pacientes se sientan capacitados para informar los síntomas de forma temprana y hacer preguntas relevantes.

Los temas clave que los pacientes deben discutir incluyen:

• Su riesgo de CIPN según el régimen de quimioterapia y los antecedentes

• Medidas preventivas como la crioterapia , el ajuste de dosis o los suplementos neuroprotectores.

• Opciones de tratamiento disponibles si aparecen síntomas, incluidos medicamentos y estrategias de estilo de vida.

• Cómo la CIPN podría afectar las actividades de la vida diaria , el trabajo y la movilidad

Se debe animar a los pacientes a informar de inmediato sobre la aparición o el empeoramiento de los síntomas , ya que la intervención temprana puede prevenir la progresión y el deterioro funcional. El seguimiento rutinario de los síntomas mediante herramientas validadas (p. ej., EORTC QLQ-CIPN20) facilita la adaptación temprana a los planes de tratamiento.

El papel de la fisioterapia y la rehabilitación en el manejo de la CIPN

La fisioterapia y la rehabilitación desempeñan un papel crucial en el tratamiento multidisciplinario de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ). Dado que la NIQ puede afectar la función sensorial y motora, las estrategias de rehabilitación dirigidas buscan mejorar la fuerza muscular, la flexibilidad articular, el equilibrio y la propiocepción, áreas clave que suelen verse afectadas por el daño a los nervios periféricos (Hershman et al., 2014).

Al abordar estos déficits, la fisioterapia mejora la movilidad, la independencia y la calidad de vida , y ayuda a mitigar complicaciones secundarias como el desacondicionamiento, los trastornos de la marcha y las caídas (Kleckner et al., 2018).

Ejercicios adaptados a pacientes con neuropatía

La rehabilitación para pacientes con CIPN debe adaptarse al nivel funcional, la gravedad de los síntomas y los objetivos del tratamiento de cada individuo . Un fisioterapeuta puede evaluar estas necesidades y prescribir un programa de ejercicios progresivo, seguro y eficaz.

Los componentes recomendados incluyen:

• Entrenamiento de fuerza: se centra en reconstruir los grupos musculares distales debilitados afectados por lesiones nerviosas, utilizando el peso corporal, bandas de resistencia o pesas ligeras.

• Entrenamiento del equilibrio: incluye ejercicios como la postura en tándem, pararse sobre una sola pierna y caminar apoyando el talón sobre la punta del pie para mejorar la estabilidad postural y reducir el riesgo de caídas.

• Ejercicios de rango de movimiento (ROM) y flexibilidad: ayudan a preservar la movilidad de las articulaciones y previenen contracturas o rigidez, especialmente en los tobillos, las rodillas y las muñecas.

• Reentrenamiento sensoriomotor: Los ejercicios que desafían la coordinación, el tiempo de reacción y la información sensorial pueden favorecer la adaptación neuroplástica (Cantarero-Villanueva et al., 2013).

Estas intervenciones son más efectivas cuando son supervisadas por profesionales de rehabilitación autorizados , quienes pueden ajustar los planes en función de la tolerancia, el rendimiento y cualquier comorbilidad relacionada con la quimioterapia (por ejemplo, fatiga o anemia).

Beneficios de la fisioterapia en el manejo de la CIPN

Los beneficios de integrar la fisioterapia en la atención de la NPIQ van mucho más allá del alivio de los síntomas. La evidencia sugiere que la rehabilitación física puede:

• Mejorar la función neuromuscular , incluida la propiocepción y el control de reflejos.

• Reducir la incidencia de caídas y lesiones relacionadas con caídas mediante una terapia centrada en el equilibrio

• Mantener o mejorar la masa muscular , ayudando a prevenir la atrofia asociada con la inactividad.

• Restaurar la independencia en las actividades de la vida diaria, como caminar, vestirse y cocinar.

• Mejorar el bienestar emocional : la actividad regular está relacionada con la reducción de la ansiedad, la depresión y la fatiga relacionada con el cáncer (Mustian et al., 2017)

Dados estos amplios beneficios, la derivación a servicios de rehabilitación debería considerarse una medida estándar de cuidados de apoyo para pacientes con CIPN de moderada a grave, en particular aquellos con alto riesgo de pérdida de movilidad.

Impacto psicológico de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN)

Si bien la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) suele analizarse en términos de síntomas físicos, sus efectos psicológicos y emocionales pueden ser igualmente profundos. El dolor persistente, la movilidad reducida y la incertidumbre sobre el pronóstico pueden contribuir al malestar psicológico , incluyendo ansiedad, depresión y aislamiento social (Miaskowski et al., 2018).

Abordar la carga de salud mental que supone la CIPN es esencial para una atención oncológica integral. El bienestar emocional influye en la percepción del dolor, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida en general. Por ello, los profesionales sanitarios deben evaluar y apoyar de forma rutinaria la salud psicosocial de los pacientes , junto con el manejo de los síntomas físicos.

Consideraciones sobre la salud emocional y mental

El tratamiento del cáncer por sí solo supone una carga psicológica significativa. Para muchos pacientes, la aparición de la NPIQ agrava los factores de estrés existentes al provocar dolor crónico, alteración de la función sensorial y deterioro funcional . Estos cambios pueden provocar:

• Pérdida de independencia en las actividades diarias (por ejemplo, vestirse, caminar)

• Reducción de la autoeficacia y la autoimagen

• Sentimientos de impotencia e imprevisibilidad debido a la variabilidad de los síntomas.

• Aislamiento social debido a limitaciones físicas y retraimiento emocional

Estudios han demostrado que el dolor neuropático en pacientes con cáncer está fuertemente asociado con síntomas depresivos, alteraciones del sueño y disminución de la capacidad de afrontamiento (Bennett et al., 2019). Se recomienda la evaluación psicológica temprana mediante herramientas como el PHQ-9 , el GAD-7 o el Termómetro de Distrés para identificar a los pacientes con riesgo de distrés emocional y orientar una intervención oportuna (Jacobsen y Wagner, 2012).

Sistemas de apoyo y asesoramiento

El asesoramiento de apoyo y las intervenciones comunitarias pueden reducir significativamente el impacto emocional de la CIPN. Los profesionales de la salud deben animar a los pacientes a:

• Mantener una comunicación abierta con la familia y los cuidadores para reducir el aislamiento y fomentar la validación emocional.

• Participe en grupos de apoyo entre pares , que ofrecen experiencias compartidas, estrategias prácticas de afrontamiento y un sentido de comunidad.

• Acceda a psicoterapia individual o asesoramiento grupal dirigido por profesionales de la salud mental capacitados en enfermedades crónicas y oncología.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) , la reducción del estrés basada en la atención plena (REBAP) y la terapia de aceptación y compromiso (ACT) han demostrado eficacia para reducir la angustia psicológica en pacientes con cáncer que viven con síntomas crónicos, incluido el dolor neuropático (Garland et al., 2017).

Los servicios integrados de psicooncología deben considerarse parte del estándar de atención , especialmente para pacientes con CIPN prolongada o que reportan altos niveles de angustia. El bienestar emocional contribuye directamente a la recuperación, la tolerancia al dolor y la participación en el tratamiento.

Enfoques de la medicina integrativa

La medicina integrativa ofrece un enfoque complementario para el manejo de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ), abordando tanto los aspectos físicos como los psicosociales de la atención. Estas terapias no sustituyen los tratamientos médicos convencionales, sino que se utilizan de forma complementaria para mejorar el control de los síntomas, reducir el malestar y mejorar la calidad de vida del paciente (Mao et al., 2021).

Al centrarse en la persona en su totalidad (mente y cuerpo) , las técnicas integrativas como la acupuntura y la terapia de masajes pueden reducir el dolor neuropático, favorecer el bienestar emocional y fomentar una sensación de empoderamiento durante el tratamiento del cáncer.

La acupuntura y su eficacia en la CIPN

La acupuntura, una modalidad fundamental de la Medicina Tradicional China, consiste en la inserción de agujas finas y estériles en puntos anatómicos específicos (acupuntos) para regular el flujo de energía (Qi) y estimular los mecanismos de curación endógenos. Cada vez hay más evidencia que respalda el papel de la acupuntura en la modulación de las vías del dolor y el alivio de los síntomas asociados con la NPIQ.

Mecanismos de acción

Se cree que la acupuntura:

• Estimula la liberación de endorfinas y encefalinas (analgésicos naturales)

• Mejorar el flujo sanguíneo a los nervios periféricos

• Inhibir las citocinas proinflamatorias

• Modular las vías de señalización nociceptiva central y periférica (Lu et al., 2020)

Evidencia clínica

Ensayos controlados aleatorizados recientes han mostrado resultados prometedores. En un estudio, la electroacupuntura produjo reducciones estadísticamente significativas de los síntomas neuropáticos en pacientes sometidos a quimioterapia neurotóxica (Lu et al., 2020). Si bien se necesitan más estudios a gran escala, la acupuntura generalmente se considera segura y bien tolerada cuando la realizan profesionales certificados.

Los médicos deberían analizar la acupuntura como una opción complementaria , especialmente para los pacientes que buscan estrategias de tratamiento del dolor no farmacológicas.

La terapia de masaje como tratamiento de apoyo

La masoterapia es otro enfoque integral que beneficia el manejo del dolor, la reducción del estrés y el alivio de la tensión muscular . Técnicas como el masaje sueco, la liberación miofascial o el effleurage con presión suave pueden adaptarse a la tolerancia del paciente y a su historial médico.

Beneficios potenciales de la CIPN

• Mejora la circulación local y la perfusión tisular.

• Alivia la rigidez muscular causada por posturas compensatorias o inmovilidad.

• Reduce la activación del sistema nervioso simpático , promoviendo la relajación.

• Disminuye la intensidad del dolor percibido y la ansiedad (Fouladbakhsh et al., 2014)

Los pacientes que reciben terapia de masaje suelen reportar mejoría en el sueño, el estado de ánimo y la sensación de control . Sin embargo, se debe evaluar la presencia de contraindicaciones , como trombocitopenia, metástasis óseas o cirugías recientes.

Una derivación a un terapeuta de masajes autorizado con experiencia en atención oncológica garantiza que la técnica se adapte de manera segura a la condición médica del paciente.

Las terapias integrativas, como la acupuntura y el masaje, pueden incorporarse de forma segura al manejo de la NPIQ con la guía de profesionales oncológicos. Estas modalidades no solo abordan los síntomas neuropáticos, sino que también abordan el bienestar emocional , ofreciendo un enfoque integral y centrado en el paciente. La toma de decisiones compartida es esencial, y los profesionales deben mantenerse informados sobre las opciones integrativas basadas en la evidencia que se ajusten a los valores y objetivos del paciente.

Consejos de manejo diario y autocuidado para vivir con CIPN

Vivir con neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) a menudo requiere que las personas adopten cambios en su estilo de vida y estrategias de autocuidado para controlar los síntomas y mantener su seguridad. La NIQ puede afectar la sensibilidad táctil, la propiocepción y el equilibrio, lo que dificulta las actividades cotidianas y aumenta el riesgo de lesiones.

Proporcionar a los pacientes herramientas de autogestión prácticas y fáciles de entender es esencial para fomentar la autonomía, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida (Hershman et al., 2014).

Consejos prácticos para gestionar los cambios sensoriales

Los pacientes con CIPN experimentan con frecuencia entumecimiento, hormigueo, hipersensibilidad o disminución de la percepción de la temperatura en manos y pies. Estos cambios sensoriales pueden afectar la movilidad, la destreza y la percepción del entorno. Incorporar las siguientes adaptaciones a las rutinas diarias puede promover la comodidad y reducir el riesgo de lesiones:

• Protección térmica: utilice guantes aislantes al manipular sartenes calientes, elementos fríos o durante actividades al aire libre en climas fríos para evitar quemaduras accidentales o congelación.

• Calzado con soporte: Use zapatos cerrados y bien acolchados con buen agarre y soporte para el arco del pie para proteger los pies y mejorar la estabilidad de la marcha. Evite caminar descalzo, incluso en interiores (Miaskowski et al., 2018).

• Herramientas de asistencia: Instale barras de apoyo en los baños , pasamanos en las escaleras y utilice alcanzadores o abrebotellas para minimizar la tensión en las manos sensibles.

• Modificación de la rutina: utilice movimientos lentos y deliberados , organice las tareas diarias en estaciones de trabajo sentado y evite apresurarse en las tareas de motricidad fina (por ejemplo, abotonarse la ropa o cocinar con utensilios afilados).

Estas modificaciones permiten a los pacientes realizar tareas de forma segura y al mismo tiempo adaptarse a los síntomas neuropáticos cambiantes.

Medidas de seguridad para prevenir lesiones

Debido a la alteración de la sensibilidad y la propiocepción, las personas con CIPN son más propensas a caídas, quemaduras y heridas . Implementar estrategias preventivas en el hogar y en la rutina de cuidado personal es fundamental:

• Optimización de la seguridad del hogar:

• Elimine los objetos que puedan causar tropiezos, como alfombras sueltas , pasillos desordenados o cables colgantes.

• Utilice alfombrillas antideslizantes en bañeras y duchas.

• Asegúrese de que haya una iluminación adecuada , especialmente de noche y en las escaleras.

• Higiene del cuidado de los pies:

• Inspeccione los pies diariamente para detectar cortes, úlceras por presión o signos de infección.

• Mantenga la piel hidratada para evitar grietas y use calcetines transpirables.

• Busque atención podológica para el corte de uñas o el tratamiento de callos si la sensibilidad está alterada.

• Equilibrio y movilidad:

• Realice regularmente entrenamiento de equilibrio o tai chi.

• Utilice dispositivos de asistencia como bastones o andadores cuando sea apropiado

• Hable con fisioterapeuta si se informa inestabilidad frecuente (Kleckner et al., 2018)

Educar a los pacientes y cuidadores sobre estas prácticas reduce la probabilidad de complicaciones y promueve la confianza para desenvolverse en la vida diaria.

Perspectivas a largo plazo y calidad de vida en la neuropatía periférica inducida por quimioterapia

El pronóstico a largo plazo de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQ) varía significativamente entre pacientes y se ve influenciado por factores como el tipo de agente neurotóxico utilizado, la dosis acumulada, la duración del tratamiento y las características específicas del paciente, como la edad, las comorbilidades y el estado neurológico basal (Cavaletti y Marmiroli, 2010). Si bien algunas personas experimentan una resolución parcial o completa de los síntomas tras la interrupción de la quimioterapia, otras pueden sufrir neuropatía persistente o progresiva , incluso años después de la supervivencia (Miaskowski et al., 2018).

Dada esta variabilidad, los equipos de atención deben priorizar tanto la vigilancia continua de los síntomas como las intervenciones multidimensionales dirigidas a la función, la independencia y la resiliencia emocional, independientemente de la recuperación neuropática prevista.

Pronóstico para pacientes con CIPN

La evolución clínica de la CIPN suele ser impredecible . En algunos pacientes, los síntomas comienzan a remitir meses después de finalizar la quimioterapia, sobre todo cuando la neuropatía se detecta a tiempo y se implementan las modificaciones de dosis adecuadas. En otros casos, especialmente con fármacos como el oxaliplatino o el paclitaxel , la neuropatía puede persistir o empeorar, convirtiéndose en una afección crónica que limita el tratamiento (Seretny et al., 2014).

Factores pronósticos

• Clase de fármaco y dosis : Los agentes de platino y los taxanos se asocian con tasas más altas de CIPN crónica.

• Exposición acumulativa : las dosis acumuladas más altas se correlacionan con una neuropatía más grave y duradera.

• Estado de salud basal : los pacientes con diabetes, deficiencias vitamínicas o neuropatía preexistente tienen un mayor riesgo.

• Predisposiciones genéticas : nuevos datos sugieren la función de los marcadores farmacogenómicos en la influencia del riesgo de neurotoxicidad (Broyl et al., 2010).

Incluso en casos de CIPN persistente, los resultados funcionales y la calidad de vida a menudo se pueden mejorar mediante rehabilitación proactiva, manejo de los síntomas y apoyo psicosocial.

Estrategias para mejorar la calidad de vida

Mejorar la calidad de vida (CdV) en pacientes con NPIQ requiere un enfoque holístico e integral que aborde tanto las limitaciones físicas como el malestar psicosocial. Las estrategias clave incluyen:

1. Manejo multimodal de síntomas

• Control del dolor neuropático mediante agentes farmacológicos (p. ej., duloxetina) e intervenciones no farmacológicas (p. ej., acupuntura, crioterapia).

• Terapia física y ocupacional para mejorar el equilibrio, prevenir caídas y apoyar las actividades de la vida diaria (Hershman et al., 2014).

2. Apoyo a la Independencia Funcional

• Uso de dispositivos de asistencia (por ejemplo, andadores, aparatos ortopédicos) y modificaciones de seguridad en el hogar para adaptarse a los problemas de movilidad.

• Fomentar la actividad física dentro de los límites del paciente ayuda a mantener la fuerza, la flexibilidad y la salud neurovascular (Kleckner et al., 2018).

3. Apoyo emocional y psicosocial

• El acceso a los servicios de salud mental , incluida la terapia cognitivo-conductual y los grupos de apoyo, es vital para abordar la depresión, la ansiedad y el miedo al deterioro que a menudo acompañan a la CIPN crónica.

• Las estrategias de educación y establecimiento de objetivos pueden empoderar a los pacientes y fomentar una sensación de control sobre sus síntomas y rutinas.

Al combinar la atención orientada a los síntomas con intervenciones psicosociales de apoyo , los médicos pueden ayudar a los pacientes a adaptarse a su condición y mantener un estilo de vida significativo e independiente incluso en presencia de neuropatía persistente.

Desarrollo de mejores métodos de tratamiento sin comprometer la eficacia

Un desafío clave en la oncología moderna es mitigar la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NIQI) y, al mismo tiempo, preservar la eficacia terapéutica de los tratamientos oncológicos. Dado que la NIQI es una toxicidad frecuente y limitante de la dosis, asociada a varios agentes quimioterapéuticos de primera línea, especialmente platinos, taxanos, alcaloides de la vinca e inhibidores del proteasoma , el desarrollo de protocolos terapéuticos más seguros se ha convertido en una prioridad de investigación (Cavaletti y Marmiroli, 2010).

Las estrategias emergentes se centran en la neuroprotección, la reparación nerviosa y la modulación de los síntomas , con el objetivo general de mejorar la calidad de vida del paciente sin comprometer la potencia antineoplásica .

Enfoques innovadores bajo investigación

1. Agentes neuroprotectores

Varios compuestos en investigación tienen como objetivo proteger las neuronas periféricas del daño inducido por la quimioterapia sin interferir con la actividad citotóxica:

• Calmangafodipir (PledOx®): un mimético de la superóxido dismutasa de manganeso diseñado para reducir el estrés oxidativo en los ganglios de la raíz dorsal durante la terapia con oxaliplatino (Glimelius et al., 2018).

• Derivados de amifostina y glutatión: antioxidantes que se están probando por su potencial para amortiguar las especies reactivas de oxígeno involucradas en la neurotoxicidad inducida por platino.

2. Reparación y regeneración nerviosa

Otros compuestos actúan sobre las vías de regeneración nerviosa :

• La acetil-L-carnitina , el ácido alfa lipoico y los ácidos grasos omega-3 han demostrado beneficios preliminares en ensayos preclínicos o a pequeña escala, aunque los resultados siguen sin ser concluyentes (Argyriou et al., 2008).

• Los análogos de eritropoyetina y NGF pueden estimular la supervivencia neuronal y el crecimiento axonal, aunque persisten preocupaciones de seguridad debido a sus efectos proliferativos sobre las células tumorales.

3. Nuevos moduladores del dolor

Los esfuerzos para abordar las vías periféricas y centrales del dolor incluyen:

• Bloqueadores de los canales de sodio Nav1.7 y Nav1.8 , que pueden reducir el dolor neuropático sin los efectos secundarios de los analgésicos sistémicos.

• Se están explorando los cannabinoides y los agentes tópicos (por ejemplo, crema de ketamina/amitriptilina) por su papel en el control del dolor localizado (Starobova y Vetter, 2017).

El papel de los ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son fundamentales para validar la seguridad, la eficacia y la tolerabilidad de estas nuevas intervenciones. Los diseños de estudios modernos suelen incluir:

• Herramientas de puntuación de neurotoxicidad (por ejemplo, FACT/GOG-Ntx, EORTC QLQ-CIPN20)

• Pruebas sensoriales cuantitativas

• Seguimiento longitudinal de resultados funcionales y métricas de calidad de vida

Algunos ejemplos de direcciones de investigación actuales incluyen:

• Adyuvantes neuroprotectores en pacientes que reciben taxanos para el cáncer de mama

• Uso de crioterapia y terapia de compresión para reducir la administración regional de fármacos

• Investigaciones sobre biomarcadores genéticos que predicen la susceptibilidad a la CIPN (Broyl et al., 2010)

Los proveedores de oncología deben mantenerse informados sobre los ensayos clínicos en curso y considerar derivar a pacientes elegibles que puedan beneficiarse del acceso temprano a terapias de vanguardia .

A medida que evoluciona el campo de la oncología, se hace cada vez más hincapié en el desarrollo de estrategias de tratamiento que no sacrifiquen el control del cáncer por el alivio de los síntomas. El futuro del manejo de la NPIQ reside en la neuroprotección dirigida , las terapias basadas en mecanismos y la estratificación personalizada del riesgo . La investigación colaborativa, la ciencia traslacional y el diseño de ensayos clínicos centrados en el paciente serán clave para lograr un equilibrio terapéutico entre eficacia y seguridad.

Conclusión

La CIPN representa una consecuencia compleja y multifacética de la quimioterapia, que salva vidas. En muchos pacientes, puede persistir mucho después de finalizar el tratamiento oncológico, alterando su bienestar físico, emocional y social. Sin embargo, mediante la identificación temprana, intervenciones personalizadas y modelos de atención interdisciplinarios, los profesionales clínicos pueden aliviar significativamente la carga de esta afección.

A medida que la investigación continúa explorando los agentes neuroprotectores, las terapias regenerativas y la estratificación personalizada del riesgo de CIPN, la práctica clínica debe evolucionar para incluir tanto las vías de atención tradicionales como las integrativas. En definitiva, abordar la CIPN no solo implica preservar la función nerviosa, sino también preservar la dignidad, la independencia y la calidad de vida de los pacientes que atraviesan la etapa oncológica.

Preguntas frecuentes

1. ¿Qué agentes quimioterapéuticos se asocian más comúnmente con la CIPN?

Los agentes de mayor riesgo incluyen:

• Medicamentos a base de platino (por ejemplo, oxaliplatino, cisplatino)

• Taxanos (p. ej., paclitaxel, docetaxel)

• Alcaloides de la vinca (p. ej., vincristina)

• Inhibidores del proteasoma (p. ej., bortezomib)

• Medicamentos inmunomoduladores (por ejemplo, talidomida)
  Cada uno presenta mecanismos neurotóxicos y perfiles sintomáticos distintos. (Cavaletti y Marmiroli, 2010)

2. ¿Cuándo suelen aparecer los síntomas de CIPN durante la quimioterapia?

Los síntomas suelen aparecer durante o poco después de la infusión . En el caso de algunos agentes, como el oxaliplatino, los síntomas agudos (p. ej., parestesias inducidas por el frío) pueden presentarse en cuestión de horas, mientras que los síntomas crónicos se desarrollan de forma acumulativa y pueden empeorar al finalizar el tratamiento (fenómeno de "descenso gradual"). (Quasthoff y Hartung, 2002)

3. ¿Se puede revertir la CIPN una vez desarrollada?

Es posible una recuperación parcial o total , especialmente con la detección temprana y la modificación de la quimioterapia. Sin embargo, hasta un 30-40 % de los pacientes pueden desarrollar síntomas crónicos que persisten más de 6 meses después del tratamiento. Los resultados a largo plazo dependen de la dosis acumulada, las comorbilidades del paciente y la gravedad del daño nervioso. (Miaskowski et al., 2018)

4. ¿Qué herramientas diagnósticas son más útiles en la práctica clínica?

El diagnóstico es fundamentalmente clínico , apoyado por:

• Herramientas de resultados informados por el paciente : EORTC QLQ-CIPN20, FACT/GOG-Ntx

• Exámenes neurológicos : reflejos, sentido de vibración, punción.

• Pruebas opcionales : Estudios de conducción nerviosa o QST para casos complejos o ambiguos.
  Actualmente no existe un biomarcador de referencia. (Hershman et al., 2014)

5. ¿Existe algún tratamiento farmacológico basado en evidencia para el dolor de CIPN?

Sí. La duloxetina es el único medicamento con evidencia de alta calidad que respalda su uso. Para la CIPN dolorosa, está avalado por la ASCO. Los gabapentinoides y los antidepresivos tricíclicos (ATC) también pueden ser útiles, pero la información disponible es menos sólida. Los agentes tópicos (lidocaína, capsaicina) son útiles para los síntomas focales. (Smith et al., 2013)

6. ¿Existen estrategias preventivas que reduzcan el riesgo de CIPN?

La crioterapia ( guantes y pantuflas refrescantes) durante la infusión ha demostrado ser prometedora, especialmente con taxanos. Mantener el control glucémico, minimizar la exposición acumulada a la quimioterapia y realizar pruebas de detección rutinarias también son útiles. Ningún fármaco ha demostrado aún una eficacia consistente en la prevención de la CIPN (Hanai et al., 2018).

7. ¿Qué tan efectiva es la fisioterapia para los pacientes con CIPN?

Muy eficaz para mejorar:

• Equilibrio y estabilidad de la marcha

• Habilidades motoras finas

• Fuerza muscular

• Prevención de caídas

La fisioterapia y la terapia ocupacional son esenciales para los pacientes con CIPN de moderada a grave y deben incorporarse tempranamente. (Kleckner et al., 2018)

8. ¿Pueden los enfoques de medicina integrativa ayudar a controlar los síntomas de la CIPN?

Sí. La evidencia respalda:

• Acupuntura para la reducción del dolor neuropático

• Terapia de masaje para aliviar el estrés y mejorar la funcionalidad.

• Atención plena/TCC para abordar la angustia emocional y el afrontamiento
  Estos pueden utilizarse de forma complementaria a los tratamientos convencionales. (Lu et al., 2020)

9. ¿Qué papel desempeñan los ensayos clínicos en el avance del tratamiento de la CIPN?

Los ensayos clínicos están explorando:

• Agentes neuroprotectores (p. ej., calmangafodipir)

• Terapias de reparación nerviosa (por ejemplo, acetil-L-carnitina, eritropoyetina)

• Moduladores del dolor (por ejemplo, inhibidores de Nav1.7)
  Los proveedores deben evaluar a los pacientes elegibles para participar en ensayos clínicos y acceder a terapias emergentes. (Glimelius et al., 2018)

10. ¿Cómo podemos apoyar psicológicamente a los pacientes en el manejo de la CIPN crónica?

La detección sistemática de ansiedad, depresión y angustia es esencial. Los pacientes pueden beneficiarse de:

• Derivaciones de psicooncología

• Grupos de apoyo

• Intervenciones de TCC y atención plena
  El apoyo psicosocial mejora la tolerancia al dolor, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida en general. (Garland et al., 2017)

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